|
|
|
| Двигательные функции оцениваются проверкой силы 10
контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного
мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних и 5 сегментов для нижних
конечностей: С5 - сгибатели локтя, С6 - разгибатели запястья, С7 - разгибатели локтя, С8 - сгибатели пальцев, Т1 - абдукторы 5-го пальца, L2 - сгибатели бедра, L3 - разгибатели колена, L4 - тыльные сгибатели стопы, L5 - разгибатели большого пальца, S1 - подошвенные сгибатели стопы. Мышечная сила оценивается следующим образом: 0 - полный паралич, 1 - пальпируемые или видимые мышечные сокращения, 2 - активные движения в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении, 4 - активные движения с преодолением умеренного сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления. Сила мышц оценивается с 2 сторон и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируются. Результаты осмотра вносятся в карту осмотра - см. рисунок. Если силу по каким-то причинам нельзя проверить, то ставится значок НТ - сила мышц не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50. Дополнительно определяется и отмечается в карте осмотра наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяется пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера поражение спинного мозга считается неполным, что очень важно, так как определяет прогноз, а в некоторых случаях и тактику лечения травмы. Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра. Чувствительность проверяется в 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. Точки на туловище располагаются вдоль среднеключичной линии. С2 - затылочный бугор, С3 - надключичная ямка, С4 - вершина акромиально-ключичного сустава, С5 - латеральная сторона локтевой ямки, С6 - большой палец, С7 - средний палец, С8 - мизинец, Т1 - медиальная сторона локтевой ямки, Т2 - вершина подмышечной впадины, Т3 - третий межреберный промежуток, Т4 - уровень сосков, Т5 - пятый межреберный промежуток (между Т4 и Т6), Т6 - шестой межреберный промежуток (уровень мечевидного отростка грудины), Т7 - седьмой межреберный промежуток, Т8 - восьмой межреберный промежуток, Т9 - девятый межреберный промежуток, Т10 - уровень пупка, Т11 - одиннадцатый межреберный промежуток, Т12 - паховая складка, L1 - половина расстояния между Т12 и L2, L2 - середина передней поверхности бедра, L3 - медиальный мыщелок бедра, L4 - медиальная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюсне-фалангового сустава, S1 - латеральная поверхность пятки, S2 - подколенная ямка по средней линии, S3 - седалищный бугор, S4-5 - перианальная зона (рассматривается как один уровень). Для удобства стандартная карта осмотра включает схему расположения точек (см. рисунок). Для оценки чувствительности используется следующая шкала: 0 - отсутствие чувствительности, 1 - нарушенная чувствительность, 2 - нормальная чувствительность. Если чувствительности в сегменте не проверялась, в соответствующей ячейке в карте осмотра проставляется НТ. Оценивается болевая и тактильная чувствительность. Болевая определяется уколом иглой. Невозможность различить острый укол от тупого прикосновения оценивается как отсутствие чувствительности. Тактильная чувствительность определяется касанием ваткой или кисточкой. Результаты вносятся в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с 2 сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно пальцевым исследованием определяется анальная чувствительность. Это важно при определении степени повреждения - полное или нет. В качестве необязательных, но рекомендуемых пунктов при оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления и боли, которые оцениваются как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Также для оценки мышечно-суставного чувства предлагается тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносятся в карту, но дают дополнительную информацию о степени поражения. Для более полной характеристики неврологического статуса определяются также: Неврологический уровень - наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов). Двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируется более чем одним нервным корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. При этом необходимо учитывать, что для каждой мышцы наличие иннервации одним и отсутствие иннервации другим сегментом приведут к слабости. По соглашению, если мышечная сила равна по меньшей мере 3, то считается, что верхний сегмент, иннервирующий указанную мышцу, интактен. Например, если никакой активности не выявляется в мышцах С7-сегмента, а мышцы С6 имеют силу 3, то двигательный уровень на тестируемой стороне соответствует С6 (при условии, что С5 мышцы имеют силу 5 баллов), т. е. двигательный уровень определяется как наиболее низкий сегмент с силой мышц по меньшей мере 3 балла при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу - 5 баллов. Чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией. Зона частичного поражения - дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Если ниже сегментов с нормальной функцией имеются сегменты с нарушенной двигательной или чувствительной функцией, точное число таких сегментов должно быть указано с двух сторон как зона частичного поражения. Термин относится только к полным поражениям. Здесь следует указать, что под дерматомом понимается область кожи, иннервируемая чувствительными аксонами одного нервного корешка, а под миотомом - мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка. По степени повреждения спинного мозга все больные классифицируются на 5 групп: А - полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется в S4-5-сегментах, нет никаких признаков анальной чувствительности; В - неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах S4-5; С - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов; D - неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила более или равна 3 баллам; Е - норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены. Неполные повреждения спинного мозга подразделяются на следующие клинические синдромы: синдром поражения центральной части спинного мозга - повреждение встречается почти исключительно в шейном отделе, вызывает сохранение чувствительности в крестцовых сегментах и большую слабость в верхних, чем в нижних, конечностях; синдром поражения передних отделов спинного мозга - нарушение двигательных функций и болевой, и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности; синдром Броун-Секара - нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне поражения и потеря болевой и температурной чувствительности с другой стороны; синдром поражения конуса и конского хвоста - повреждение конуса и поясничных корешков внутри позвоночного канала, вызывающее арефлекторный мочевой пузырь, кишечник, вялый паралич ног. Классификация использует следующие определения. Тетраплегия - нарушение или потеря функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне шейных сегментов спинного мозга. Повреждения плечевого сплетения или периферических нервов не включается. Параплегия - нарушение или потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга. Термин относится к повреждению конуса и конского хвоста, поражения пояснично-крестцового сплетения или периферических нервов не включаются. Тетрапарез и парапарез - эти термины не рекомендуется использовать как неточные. Представленная классификация позволяет снизить субъективные оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении на спине. При этом достигается достаточно полная оценка двигательной сферы. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и достаточно четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным при определении тактики лечения. Используя предлагаемые критерии, удобно следить за изменениями в неврологическом статусе и соответственно оценивать результаты лечения. Классификация широко цитируется в научной литературе, постоянно обсуждается и совершенствуется и все чаще используется не только при травме спинного мозга, но и при других его заболеваниях. В своей работе мы начали ее использовать и предлагаем ее как удобный и объективный способ оценки функций спинного мозга. |